介護給付費等算定に係る体制等に関する届出様式（各サービス別）

居宅介護支援　

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙１）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(521KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（居宅介護支援）(20KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙10-5(15KB)　・参考様式３(29KB)　・別紙10-3(18KB)　・別紙10-4(15KB)　・別紙7-1(62KB)

地域密着型通所介護

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（地域密着型通所介護）(24KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-3a(96KB)　・参考様式６(21KB)　・参考様式25(27KB)　・別紙６(29KB)　・参考様式39(34KB)

・別紙19(16KB)　・参考様式41(34KB)　・別紙12-3(18KB)　・別紙12-2(18KB)　・参考様式24(41KB)

・参考様式23-2(39KB)　・参考様式29(42KB)

通所介護従前相当サービス　

・（別紙36-1） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(20KB)

・（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(47KB)

・添付書類 　※添付書類一覧をご確認ください。 →→→　 ・添付書類一覧（通所介護従前相当サービス）(22KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-3a(96KB) 　・参考様式34(34KB)　・別紙29(17KB)　 ・参考様式24(41KB)　 ・参考様式29(42KB)

認知症対応型通所介護  ・  介護予防認知症対応型通所介護

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　

　→→→　・添付書類一覧（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）(26KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-3a(96KB)　・別紙7-3ｂ(60KB)　・参考様式６(21KB)　・参考様式25(27KB)　・別紙６(29KB)

・別紙12-3(18KB)　・参考様式24(41KB)　・参考様式29(42KB)

訪問介護従前相当サービス　

・（別紙36-1） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(20KB)

・（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(47KB)

・添付書類 　※添付書類一覧をご確認ください。 →→→　 ・添付書類一覧（訪問介護従前相当サービス）(20KB)

※添付書類に必要な様式

・参考様式3(29KB)

認知症対応型共同生活介護  ・  介護予防認知症対応型共同生活介護

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護  ・  介護予防認知症対応型共同生活介護）(32KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙６(29KB)　・別紙7-5(60KB)　・別紙9-7(41KB)　・参考様式47(39KB)　・別紙12-6(19KB)

・参考様式26-1(42KB)　・参考様式29(42KB)

小規模多機能型居宅介護  ・  介護予防小規模多機能型居宅介護

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　

　→→→　・添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護  ・  介護予防小規模多機能型居宅介護）(27KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-4(104KB)　・参考様式3(29KB)　・別紙9-6(31KB)　・別紙8-3-Ａ(31KB)　・別紙8-1-A(27KB)

・別紙12-5(19KB)　・参考様式21(43KB)　・参考様式29(42KB)

看護小規模多機能型居宅介護  

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護) (25KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-4(104KB)　・別紙8-3(60KB)　・別紙8(15KB)　・参考様式3(29KB)　・別紙8-3-Ａ(31KB)

・別紙8-1-A(27KB)　・別紙23(14KB)　・別紙12-5(19KB)　・参考様式21(43KB)　・参考様式29(42KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ）(25KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-3(71KB)　・別紙11(16KB)　・別紙6(29KB)　・別紙16(16KB)　・参考様式16(64KB)

・別紙16-2(20KB)　・別紙9-3(37KB)　・参考様式17(28KB)　・参考様式19(33KB)　・別紙22(18KB)　

・別紙7-別添(15KB)　・参考様式48(35KB)　・別紙11(16KB)　・別紙21(19KB)　・別紙9-4(14KB)

・参考様式47(39KB)　・別紙23(14KB)　・別紙12-4(20KB)　・参考様式26-2(43KB)　・参考様式29(42KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護  

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護 ）(25KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-3(71KB)　・別紙20(15KB)　・参考様式16-2(48KB)　・別紙20-2(20KB)　・参考様式16-3(49KB)

・別紙9(29KB)　・別紙9-5(14KB)　・参考様式47(39KB)　・別紙12-6(19KB)　・参考様式26-1(42KB)

・参考様式29(42KB)　・参考様式33(36KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護  

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ）(22KB)

※添付書類に必要な様式

・参考様式3(29KB)　・別紙7-6(145KB)　・別紙8(15KB)　・別紙8-1-A(27KB)　・参考様式47(39KB)

・別紙12(20KB)　・参考様式27(53KB)　・参考様式29(42KB)

夜間対応型訪問介護  

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(117KB)

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（夜間対応型訪問介護 ）(20KB)

※添付書類に必要な様式

・別紙7-7(106KB)　・参考様式3(29KB)　・参考様式47(39KB)　・別紙12(20KB)　・参考様式23(43KB)

・参考様式29(42KB)