様式第10号（第21条関係）
　設置届出書
　年　　月　　日　
田辺市消防長宛て
届　出　者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	（電話　　番）	
	名称							主要用途				
場所
設置	用途					床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造					階層							
届　出　設　備	設備の種類										
	着工（予定）年月日					完工(予定)年月日			
	設備の概要											
	使用する燃料・熱源・加工液　　　　	種　　　　　　　　類	使　　　用　　　量	
												
	安全装置											
取扱責任者の職氏名											
施行者
工事	住所	（電話　　番）	
	氏名													
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
５　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。