様式第８号（第12条関係）

年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
名称		
事務所所在地（電話）		
製造所・販売所・火薬庫
所在地（電話）		
（代表者）住所氏名		
許可年月日・許可番号		
廃止年月日		
廃止の理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　許可書を添付すること。
　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。