様式第15号（第23条関係）

年　　月　　日　
　　　　　消防署長宛て
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ予定日時
仕掛け	年　　月　　日　　　時　　分から
年　　月　　日　　　時　　分まで	
打上げ場　　所
仕掛け		
周囲の状況		
煙火の種類及び
数量		
目的		
その他必要な事項		
に直接従事
する責任者の氏名		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　打上げ又は仕掛けの予定日時を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
５　打上げ場所又は仕掛け場所の略図を添付すること。