様式第11号（第７条関係）

年　　月　　日　
　田辺市長宛て
報告者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　	
設　置　者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別・区分		
許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日・指令　　　第　　号	
試験実施場所		
試験実施日時	　　　　年　　月　　日　　　時	
試験実施
責任者	住所		
	氏名		
試験方法		
試験結果		
その他必要事項		
※試　験　立　会　者	所属　　　　　階級　　　　　氏名
　	
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考
　　１　該当する事項は、○印で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　配管位置を明示したフローシートを添付すること。