様式第17号（第12条関係）
火薬類製造・販売営業許可変更報告書
年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
報告者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
名称		
事務所所在地（電話）		
製造・販売所
所在地（電話）		
（代表者）住所氏名		
変更の種類		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　当該変更の内容を記載した書面を添付すること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
３　※印の欄は、記入しないこと。