様式第９号（第12条関係）
火薬類保安責任者等選（解）任届
年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
選（解）任対象事業所名		
所在地		
選（解）任種別	年月日	氏名	免状種別・番号	
製造・取扱保安責任者				
製造・取扱保安責任者
代理者				
製造・取扱副保安責任者				
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

　備考
　　１　免状の写しを添付すること。
　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。