様式第12号（第12条関係）

年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
報告者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
事故発生の日時		
事故発生の場所		
事故発生の原因		
火薬類の種類
及び数量		
事故の状況（発
生前の状況・発
生までの経過等）		
被害の程度		
応急措置		
事故措置		
その他参考事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

　備考
　　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。