様式第10号（第９条関係）
年　　月　　日　　

　　　田辺市長宛て

氏名又は名称及び　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　

住　　　　　　所　　　　　　　　　　　

　　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則（平成９年通商産業省令第11号）第132条の規定により報告します。

　１　報告する事業年度の期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　２　充てんに係る一般消費者等の数及び充てん作業に従事している充てん作業者の数

　　　　事業所の名称

　　　　事業所の所在地

　　　　充てんに係る一般消費者等の数

　　　　充てんの作業に従事している充てん作業者の数

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。