様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
名称		
事務所所在地（電話）		
事業所所在地（電話）		
（代表者）住所氏名		
省令第15条に定める
事業の区分		
貯蔵場所		
最大貯蔵量		
貯蔵する火薬類の
種類及び数量		
貯蔵期間		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

　備考
　　１　貯蔵場所を記した図面等を添付すること。
　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。