様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日　
　田辺市長宛て
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　	
設　置　者	住　　所		
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類別・品名・
最大数量		指定数量の　　倍	
変更の理由		
変更の方法		
作業期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
その他必要な事項		
※受　 　付　 　欄	※経　　過　　欄	※指　　示　　事　　項　　欄	
			
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。