様式第７号（第18条関係）

年　　月　　日　
　田辺市消防長宛て
申請者　住　所　　　　　　　番地　
氏　名　　　　　　　　　　
　田辺市火災予防条例第32条第１項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承認を受けたいので次により申請します。	
防火対象物	所在地	番地（電話　　　　番）	
	名称		用途			
	関係者住所	番地	
	氏名					
指定場所	指定番号		指定月日		
	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部仕上		
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
	理由					
	内容					
行為者	住所	番地	
	職業					
	氏名	（年齢　歳）男・女	
火災予防上講ずる措置					
※　受　　　　　　　　　　付	※　経　　　　　　　　　　過	

備考
１　※印の欄は、記入しないこと。
２　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
３　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添付すること。