様式第19号（第14条関係）
危険物製造所等使用　　届出書

年　　月　　日　
　田辺市長宛て
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日・指令　　　第　　号	
休止年月日	　　　　年　　月　　日から	
再開年月日	　　　　年　　月　　日から	
休止・再開の理由		
休止中の管理方法		
その他必要な事項		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。