様式第16号（第23条関係）

年　　月　　日　
　　　　　消防署長宛て
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地								
	名称				本来の用途				
使用場所	位置	面積	客　　席　　の　　構　　造	
			㎡					
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要							
使用目的							
使用期間		開催時間				
収容人員	人	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	人	
防火管理者氏名						資　　格	
						甲種・乙種	
その他必要な事項							
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　使用期間又は開催時間を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　使用する防火対象物の略図を添付すること。