様式第12号（第21条関係）

年　　月　　日　
　田辺市消防長宛て
届　出　者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	（電話　　　　番）	
	名称						用途			
届　出　設　備	設備容量									
	着工(予定)年月日				完工（予定）年月日		
	概要
設備の	漏電火災警報器の有無						
											
工　事施行者	住所	（電話　　　　番）	
	氏名								
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
											
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　当該設備の設計図書を添付すること。