様式第９号（その１）（第20条関係）

年　　月　　日　
　田辺市消防長宛て

届　出　者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　住　所　　
　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
所在地	(電話　　番)　	
名称		
主要用途		防火管理者
(責任者）氏名		
建築確認年月日		建築確認番号	第　　　　　　　　号	
※
消防同意年月日		※
消防同意番号	
第　　　　　　　　号	
工事着手年月日		工事完了(予定)年月日		使用開始(予定)年月日		
他の法令による許認可		しゅん工検査年月日・番号		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
従業員数		公開時間又は従業時間		
屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水の概要		
その他
必要な事項		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	

防火対象物棟別概要（第　　　　号）	用途		構造		
	種
別
階
　別	床面積

㎡	用途	収容人員	消防用設備等の概要	
					消火
設備	警報
設備	避難
設備	消火活動上必要な施設	特殊消防用設備等	その他
の設備	
	階			人							
	階			人							
	階			人							
	階			人							
	階			人							
	階			人							
	階			人							
	計			人							
備考
１　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに、本様式（その２）の防火対象物棟別概要追加書類に必要な事項を記入して添付すること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　建築面積及び延べ面積の欄には、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
４　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
５　防火対象物の付近見取図、配置図、各階平面図（避難通路、非常用の進入口等について規制を受ける場合は、その位置等を明示すること。）、立面図及び断面図を添付すること。
６　設計図書には、施工者の住所、氏名、電話番号等を記入すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。