様式第17号（第23条関係）

年　　月　　日　
　　　　　消防署長宛て
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　水予定日時	年　　月　　日　　　時　　分から
年　　月　　日　　　時　　分まで	
　水　区　域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考
１　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　断水又は減水の予定日時を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　断水区域又は減水区域の略図を添付すること。