様式第13号（第22条関係）
水素ガスを充　する気球の設置届出書
年　　月　　日　
　田辺市消防長宛て
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	（電話　　番）	
	氏名										
看視人氏名										
設置期間	掲揚	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	係留	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
設置目的										
設置場所	地名・地番										
	地上又は屋上の別			用途			立入禁止の方法		
充又は作業の
方法	日時	年　月　日午前　時　
後　　　	場所		
	方法						ガス置場		
構　　　造	気球	型		直径				材質		
				体積				厚さ		
	掲揚綱	材質						太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数				配線方式	直列・並列	
		電線の種類						消火設備			
総重量						その他
必要
事項			
支持方法	掲揚									
	係留									
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	

		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　設置期間を変更したときは、事前にその旨を連絡すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。