様式第16号（第12条関係）
火薬類消費報告書（　　　　年度）
年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
報告者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
消費者名称		
消費場所		
取扱保安責任者		
火薬類の種類	繰越高	受入高	消費高	現在高	

					
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。