様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
事業所所在地（電話）		
（代表者）住所氏名		
許可書	許可年月日・番号		
	消費目的		
	消費期間		
	消費火薬類の
種類・数量		
	消費場所		
消費許可残量		
再交付を受けようとする理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

　備考
　　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。