様式第23号（第25条関係）
　貯蔵・取扱廃止届出書

年　　月　　日　

　田辺市消防長宛て

届　出　者　　　　　　　　　　　　　
　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取
扱いの場所	地名地番		
	名称		
類・品名及び最
大数量	類	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
	第類				
届出年月日番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号	
検査年月日番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号	
廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
その他必要事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。