様式第20号（第12条関係）

年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
所有権を取得した者の住所		
所有権を取得した者の
氏名及び生年月日		
取得火薬類の種類及び数量		
取得火薬類の貯蔵場所		
取得年月日		
理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。