様式第24号（第26号）

年　　月　　日　

　田辺市消防長宛て

申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
タンクの設置者	住所		
	氏名		
タンクの設置場所		
検査種別	□水　張　　　□水　圧　　　□600リットル以下のもの
　　　　　　　　　　　　　　□600リットルを超えるもの	
タンク最大常用圧力	kPa	
タンクの構造	形状	容量	
			
	寸法		
	材質記号及び板厚		
タンクの製造者		
製造年月日		
※受付欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	検査　　　　年　　月　　日

検査番号　　　　　　　　　号		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　該当する□には、レ印をすること。
　　３　設計図書、仕様書等を添付すること。
　　４　※印の欄は、記入しないこと。