様式第11号（第12条関係）
火薬類製造所・火薬庫定期自主検査結果報告書
年　　月　　日　　
　　　田辺市長宛て
報告者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
検査施設名称		
所在地		
検査実施者名		
検査実施予定日	第１回	第２回	第３回	第４回	
検査内容	
	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

　備考
　　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　検査内容の欄は、検査するものの名称及び検査事項についての検査結果と補正（補修）状況を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。