様式第４号（第６条関係）
変　　　　　　更　　　　　　届
年　　月　　日　

　田辺市長宛て

届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
名称		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
許可年月日・番号	年　　月　　日・指令　　第　　　　号	
変更の理由		
変更の内容		
その他必要な事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。