健康増進課窓口での各種申請書を、PDF形式でダウンロードできます。
母子保健関係の各種申請書
妊婦支援給付金
妊婦給付認定申請書（妊婦支援給付金1回目） (PDFファイル: 82.5KB)
胎児の数の届出書（妊婦支援給付金2回目） (PDFファイル: 77.7KB)
妊婦健康診査費助成事業
田辺市妊婦健康診査費助成申請書 (PDFファイル: 13.7KB)
田辺市妊婦健康診査費支払証明書 (PDFファイル: 61.5KB)
田辺市妊婦健康診査費助成金交付請求書 (PDFファイル: 22.4KB)
産婦健康診査費助成事業
田辺市産婦健康診査費助成申請書兼請求書 (PDFファイル: 49.1KB)
産後ケア事業
田辺市産後ケア事業利用申請書兼同意書 (PDFファイル: 114.0KB)
田辺市産後ケア事業課税状況変更申請書 (PDFファイル: 81.7KB)
一般不妊治療費助成事業
田辺市一般不妊治療費助成申請書 A.初回申請用 (PDFファイル: 86.1KB)
田辺市一般不妊治療費助成申請書 B.助成期間再設置用 (PDFファイル: 86.9KB)
田辺市一般不妊治療医療機関受診等証明書 A.初回申請用 (PDFファイル: 43.0KB)
田辺市一般不妊治療医療機関受診等証明書 B.助成期間再設置用 (PDFファイル: 43.7KB)
田辺市一般不妊治療費助成金交付請求書 (PDFファイル: 22.2KB)
「申請書」「医療機関受診証明書」について、下記の方は「B.助成期間再設置用」をご使用ください。
- 2年間の助成期間を終えたのち、継続して治療を行う方
- 過去に当該助成を受けたことがあり、再度治療を行う方
生殖補助医療先進医療費助成事業
田辺市生殖補助医療先進医療費助成事業申請書 (PDFファイル: 339.6KB)
田辺市生殖補助医療先進医療費助成金交付請求書 (PDFファイル: 29.3KB)
事実婚関係に関する申立書 (PDFファイル: 53.7KB)
妊産婦交通費等助成事業
田辺市妊産婦交通費等助成金申請書 (PDFファイル: 267.6KB)
田辺市妊産婦交通費等助成金請求書 (PDFファイル: 61.6KB)
特定分娩取扱施設確認書 (PDFファイル: 276.9KB)
小児・AYA世代がん患者妊孕性温存後生殖補助医療費助成事業
小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成事業申請書 (PDFファイル: 158.0KB)
がん患者医療用補整具購入費助成事業
田辺市がん患者医療用補整具購入費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 44.1KB)
未熟児養育医療給付制度
未熟児養育医療給付申請書 (PDFファイル: 104.2KB)
未熟児養育医療給付継続等申請書 (PDFファイル: 80.7KB)
田辺市多胎妊娠の妊婦健康診査助成事業
多胎妊娠に対する妊婦健康診査助成金申請書兼請求書 (PDFファイル: 216.1KB)
多胎妊婦健康診査費支払証明書 (PDFファイル: 114.5KB)
低所得の妊婦に対する初回産科受診料助成制度
低所得の妊婦に対する初回産科受診料助成申請書 (PDFファイル: 79.7KB)
低所得の妊婦に対する初回産科受診料助成請求書 (PDFファイル: 67.5KB)
検診関係の各種申請書
各種検診受診券交付申請書 (PDFファイル: 212.9KB)
予防接種関係の各種申請書
田辺市定期予防接種費償還払い申請書兼請求書（子どもの定期予防接種、高齢者の定期予防接種） (PDFファイル: 51.0KB)
田辺市おたふくかぜワクチン接種費用助成申請書兼請求書 (PDFファイル: 107.3KB)
田辺市定期外インフルエンザ予防接種助成対象認定申請書 (PDFファイル: 44.0KB)
高齢者の予防接種依頼券・予診票交付申請書 (PDFファイル: 353.1KB)
委任状（高齢者の予防接種依頼券・予診票交付申請用） (PDFファイル: 19.7KB)
風しん抗体検査・予防接種クーポン券交付申請書 (PDFファイル: 50.5KB)
田辺市造血細胞等の定期外予防接種費用助成対象認定に係る主治医意見書 (PDFファイル: 56.7KB)
田辺市造血細胞等の定期外予防接種費用助成認定申請書 (PDFファイル: 56.1KB)
田辺市造血細胞等の定期外予防接種費用助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 47.7KB)
田辺市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 (PDFファイル: 77.6KB)
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 (PDFファイル: 29.8KB)
犬の登録関係の各種申請書
この記事に関するお問い合わせ先
健康増進課
〒646-8545 和歌山県田辺市東山一丁目5番1号 本庁舎2階
電話番号：0739-26-4901
ファックス：0739-26-4914
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