概要
国民健康保険事業における高額療養費について、福祉医療費助成対象者がいる世帯の高額療養費の算定方法を誤り、支給額に不足があることが判明しました。対象となる被保険者様及びご家族様には、多大なるご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申し上げるとともに、今後は、再発防止に向けて適正な事務処理を徹底し、市民の皆様からの信頼の回復に努めてまいります。
対象の被保険者を含む世帯につきましては再算定を行い、過少支給となっている世帯には、お詫びと説明文書を郵送して追加支給を行います。
なお、事案の詳細につきましては、下記のとおりです。
高額療養費制度及び福祉医療費助成制度について
国民健康保険の高額療養費制度とは、ひと月の医療費の自己負担額が高額になった場合に、月の自己負担限度額を超えて支払った分が高額療養費として支給される制度です。
また、福祉医療費助成制度とは、各市町村の条例等に基づき、特定の対象者（子ども、障害者、ひとり親家庭の方など）が医療機関で支払う自己負担額の一部又は全部を助成し、医療費の窓口負担を軽減する制度です。
算定誤りの内容
これまで本市では、世帯の高額療養費を算定するに当たり、その基礎となる医療費に福祉医療費助成対象者の医療費助成額を含めず計算していました。
これは、国民健康保険法では、同法施行規則に定める公費負担医療が行われる医療費については、世帯の高額療養費を算定する世帯全体の医療費に合算しない旨の規定があることから、各市町村単独予算で助成する福祉医療費についても当該公費負担医療に含まれるものと誤って解釈し、本来の自己負担額を世帯の高額療養費を算定する際の医療費に含めなければならなかったところ、これを除外したため、高額療養費支給対象者に過少な高額療養費を支給していたものです。
支給対象と金額
現時点における状況は、次のとおりです。
- 件 数：725件
- 世 帯 数：186世帯
- 金 額：3,223,597円
- 対象期間：令和2年4月～令和7年11月診療分
診療報酬明細書（レセプト）の保存年限が5年間のため、再算定が可能な上記期間を支給対象としています。
今後の対応及び再発防止策
過少支給となっていた世帯に対し、追加支給に関する文書と申請書を発送し、速やかに追加支給を行います。
また、法令に則した事務処理を徹底するとともに、関連業務についての知識習得や処理手順等の再確認やチェック体制の強化を図り、再発防止に努めてまいります。