※１チェックリストや添付書類一覧表を確認し、必要な様式をダウンロードしてください。
　➡指定申請（新規・更新）チェックリスト　※各サービス別（指導係　別ページに進みます）
　➡変更届の添付書類一覧表(63KB)

※２加算・減算に係る届出についての様式をお探しの方へ
　➡介護給付費等算定に係る体制等に関する届出様式等（各サービス別）（指導係　別ページに進みます）

目次（目次の番号をクリックすると探しやすいです。）

１　申請書・届出書　をお探しの方へ

２　付表　をお探しの方へ

３　標準様式　等をお探しの方へ　※誓約書２種類など

４　参考様式　をお探しの方へ

５　その他の書類　※運営規程の参考例など

１　申請書・届出書　をお探しの方へ

新規 指定 申請書

指定 更新 申請書

地域密着型（介護予防）サービス、 居宅介護支援、介護予防支援	別紙様式第二号（二)
指定相当訪問型サービス、 指定相当通所型サービス	別紙様式第三号（五）

変更・再開・廃止・休止・指定辞退の届出書

２　付表　をお探しの方へ

地域密着型（介護予防）サービス	付表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号（一）
夜間対応型訪問介護	付表第二号（二）
地域密着型通所介護（療養通所介護）	付表第二号（三）
（介護予防）認知症対応型通所介護事業所	付表第二号（四）
（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型）	付表第二号（五）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	付表第二号（六）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	付表第二号（七）
地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号（八）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号（九）
看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	付表第二号（十）

居宅介護支援	付表第二号（十一）
介護予防支援	付表第二号（十二）

指定相当訪問型サービス	付表第三号（一）
指定相当通所型サービス	付表第三号（二）

３　標準様式　等をお探しの方へ

※標準様式の番号が似ています。お間違いがないように、ご注意ください。

各サービス　共通

　・別記様式Ａ　暴力団排除条例誓約書　※別記様式Aとは別に、標準様式の誓約書も必要です。

　・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票　※新規指定申請時に必要となります。

地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、介護予防支援

各サービス別	標準様式
夜間対応型訪問介護	2-3_標準様式1_01_勤務表
認知症対応型通所介護	2-3_標準様式1_02_勤務表
小規模多機能型居宅介護	2-3_標準様式1_03_勤務表
認知症対応型共同生活介護	2-3_標準様式1_04_勤務表
地域密着型特定施設入居者生活介護	2-3_標準様式1_05_勤務表
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	2-3_標準様式1_06_勤務表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	2-3_標準様式1_07_勤務表
看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	2-3_標準様式1_08_勤務表
地域密着型通所介護	2-3_標準様式1_09_勤務表
療養通所介護	2-3_標準様式1_10_勤務表
居宅介護支援、介護予防支援	2-3_標準様式1_11_勤務表
汎用	2-3_標準様式1_12_勤務表

共通	標準様式
管理者経歴書　※居宅介護支援の管理者経歴書は、参考様式5になります。	2-3_標準様式2
平面図	2-3_標準様式3
設備等一覧表	2-3_標準様式4
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	2-3_標準様式5
誓約書（※右記のExcelに別紙1,2,3,4あり。）	2-3_標準様式6
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	2-3_標準様式7

指定相当訪問型サービス、指定相当通所型サービス

各サービス別	標準様式
指定相当訪問型サービス	3-3_標準様式1-1_勤務表
指定相当通所型サービス	3-3_標準様式1-2_勤務表

訪問型、通所型で共通	標準様式
平面図	3-3_標準様式2
設備等一覧表	3-3_標準様式3
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	3-3_標準様式4
誓約書	3-3_標準様式5

４　参考様式　をお探しの方へ