介護給付費等算定に係る体制等に関する届出様式（各サービス別）

1　届出日と算定開始月

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、次のとおりサービスの種類により出期限までに届出が受理される必要があります。

介護給付費算定に関する提出書類はこちら

提出期限

※「みなし指定」されるサービスについても、加算等の算定を行うに当たっては、届出が必要です。

提出先

〒646-8545
　和歌山県田辺市東山一丁目５番１号
　田辺市 やすらぎ対策課 指導係

提出方法

• 電子申請届出システム　➡詳細は【介護サービス事業者】電子申請届出システムのページへ
• 窓口に持参または郵送（やむを得ない事情がある場合）

持参の場合

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及びその他の書類 （２部） を窓口に持参してください。

郵送の場合

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及びその他の書類　（２部）　を簡易書留又はレターパックなど配達状況が確認できる方法で送付してください。

・事業所控え分の返信用封筒（郵便番号、住所、事業所名を記載し切手を貼ったもの）を同封してください。後日、受付印を押印し返送いたします。
・複数の事業所等の届出書をまとめて郵送しても結構です。

（注）事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなったときは、基準に該当しなくなった日から算定できなくなりますので、速やかに提出してください。

2　介護給付費算定に係る届出

介護給付費算定の届出は、次の場合に必要となります。

１．新たに指定（許可）を受ける場合
２．届出の内容に変更があった場合
　ア　加算要件等を満たさなくなった場合
　（この場合加算等の請求を行うと不正請求となります。）
　イ　新たな加算等の要件を満たした場合
３．加算・減算の適用を受ける場合

3　介護給付費算定に関する提出書類

　介護給付費算定に関する届出が必要な加算等については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（各サービスに対応したもの）に加えて、下記の該当するサービスにより添付書類を確認し、必要な申請書類を提出してください。

居宅介護支援　

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出(24KB)

・（別紙１-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（居宅介護支援）

※添付書類に必要な様式

・別紙36(16KB)　・参考様式３(29KB)　・別紙36-2(14KB)　・標準様式1_11(123KB)　・

地域密着型通所介護

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（地域密着型通所介護）

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_09(270KB)　・参考様式６(21KB)　・参考様式25(27KB)　・別紙21(13KB)　

・別紙22(14KB)　・別紙22-2(15KB)　・別紙23(15KB)　・別紙23-2(16KB)　・別紙14-2(18KB)　

・別紙14-3(17KB)　・参考様式24(41KB)　・参考様式23-2(39KB)　・参考様式29(42KB)

・2-3_標準様式３(12KB)

指定相当通所型サービス　

・（別紙50-1） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(19KB)

・（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類 　※添付書類一覧をご確認ください。 →→→　 ・添付書類一覧（指定相当通所型サービス）

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_2(267KB) 　・参考様式34(31KB)　・別紙14-7(16KB)　 ・参考様式24(43KB)　

・参考様式29(42KB)

認知症対応型通所介護  ・  介護予防認知症対応型通所介護

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　

　→→→　・添付書類一覧（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_02(269KB)　・2-3_標準様式３(12KB)　・参考様式６(22KB)　・参考様式25(27KB)　

・別紙14-3(16KB)　・参考様式24(41KB)　・参考様式29(42KB)

指定相当訪問型サービス　

・（別紙50-1） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(19KB)

・（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類 　※添付書類一覧をご確認ください。 →→→　 ・添付書類一覧（指定相当訪問型サービス）

※添付書類に必要な様式

・参考様式3(29KB)　・別紙10(20KB)　・別紙11(16KB)

認知症対応型共同生活介護  ・  介護予防認知症対応型共同生活介護

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護  ・  介護予防認知症対応型共同生活介護）

※添付書類に必要な様式

・2-3_標準様式３(12KB)　・標準様式1_04　・別紙46　・別紙47　・別紙48(14KB)　・別紙48-2(13KB)　・別紙12-2(18KB)　・別紙40(16KB)　・別紙35(19KB)　・別紙28(71KB)　・別紙14-6(18KB)　・参考様式26-1(42KB)　・参考様式29(42KB)

小規模多機能型居宅介護  ・  介護予防小規模多機能型居宅介護

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　

　→→→　・添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護  ・  介護予防小規模多機能型居宅介護）

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_03(205KB)　・参考様式3(29KB)　・別紙44(16KB)　・別紙13(15KB)　

・別紙45(14KB)　・別紙42(17KB)　・別紙28(72KB)　・別紙14-5(19KB)　

・参考様式21(43KB)　・参考様式29(42KB)

看護小規模多機能型居宅介護  

・（別紙3-3）　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。　→→→　・添付書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護)

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_08(205KB)　・別紙49(16KB)　・別紙16(19KB)　・参考様式3(29KB)　

・別紙44(16KB)　・別紙45(15KB)　・別紙42(17KB)　・別紙41(14KB)　・別紙28(72KB)　

・別紙14-5(19KB)　・参考様式21(43KB)　・参考様式29(42KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ）

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_06(312KB)　・2-3_標準様式３(12KB)　・別紙38(15KB)　・別紙37(15KB)　

・別紙37-2(19KB)　・参考様式16(64KB)　・別紙25-2(13KB)　・別紙27(17KB)　

・参考様式17(28KB)　・参考様式19(33KB)　・別紙38(15KB)　・別紙39(14KB)　

・別紙34(14KB)　・別紙12-2(17KB)　・別紙40(16KB)　・別紙41(13KB) 　

・参考様式48(35KB)　・別紙14-6(19KB)　・別紙35(19KB)　・別紙28(19KB)

・参考様式26-2(43KB)　・参考様式29(42KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護  

・（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)

・（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類　※添付書類一覧をご確認ください。

　→→→　・添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護 ）

※添付書類に必要な様式

・標準様式1_05(191KB)　・別紙32(18KB)　・参考様式16-2(48KB)　・別紙32-2(22KB)　

・参考様式16-3(49KB)　・別紙33(14KB)　・別紙34-2(13KB)　・別紙12-2(17KB)　

・別紙35(19KB)　・別紙28(71KB)　・別紙14-6(18KB)　・参考様式26-1(42KB)　

・参考様式29(42KB)　・参考様式33(36KB)