変更・廃止・休止・再開・指定辞退に関する届出
田辺市から次の事業の指定を受けている事業者は、法令に定める事項等に変更が生じた場合や、事業の廃止・休止・再開、指定の辞退をする場合は、田辺市長に変更届出、廃止・休止・再開届出、指定辞退届出等を行う必要があります。変更、廃止、休止、指定辞退、再開の際は、所定の各届出様式に必要な添付書類を添えて提出してください。
各届出書及び添付書類については、サービスの種類ごとに作成して提出してください。
- 居宅介護支援事業
- 地域密着型（介護予防）サービス事業
- 介護予防支援事業
- 介護予防・日常生活支援総合事業 （訪問介護従前相当サービス・通所介護従前相当サービス）
提出期限
- 変更 変更の日から10日以内
- 廃止・休止 廃止又は休止の日の1か月前まで
- 再開 再開の日から10日以内
- 指定辞退 辞退の日の1か月前まで
提出先
〒646-0028 田辺市高雄一丁目21番3号
田辺市やすらぎ対策課 指導係
提出部数
２部（１部は事業所の控えとしてお返しします。）
提出方法
原則、提出先に持参してください。ただし、やむを得ず持参できない場合は、郵送でも受け付けます。
郵送の場合
変更（廃止・休止・指定辞退・再開）届出書及び添付書類 （２部） を簡易書留又はレターパックなど配達状況が確認できる方法で送付してください。
- 事業所控え分の返信用封筒（郵便番号、住所、事業所名を記載し切手を貼ったもの）を同封してください。後日、受付印を押印し返送いたします。
- 複数の事業所等の届出書をまとめて郵送しても結構です。
1 変更
事業所の名称及び所在地など法令で定められている事項に変更があった場合は、変更の日から10日以内に変更届出書の提出が必要となります。
変更を必要とする場合を下記のリンク【サービス別一覧】で確認してください。変更届出が必要な場合は、変更届出書に【変更届出書 添付書類一覧表】で確認した書類を添付の上、提出期限までに提出してください。
事業所（施設）の所在地を変更する場合の注意点
（1）田辺・西牟婁圏域内（田辺市、みなべ町、白浜町、上富田町、すさみ町）で所在地を変更する場合
変更後10日以内に田辺市やすらぎ対策課へ「変更届出書」及び添付書類を届出してください。
（2）田辺・西牟婁圏域内から圏域外へ所在地を変更する場合
１月前までに田辺市やすらぎ対策課へ「廃止・休止届出書」を届出し、事業所（施設）移転先の指定権者へ新規指定申請を行ってください。
変更届出書 添付書類一覧表
変更届出については、変更届出書に加えて、変更事項に応じた添付書類が必要となります。下記一覧表を参考に必要な書類を添付して提出してください。
（注1）下記の添付書類は主なものですので、他の添付書類が必要になる場合があります。
（注2）添付書類のうち、写しの場合の原本証明は不要です。
（注3）サービス種類によっては、別途変更申請等が必要になる場合があります。
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変更届出書 添付書類一覧表 |
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変更があった事項 |
添付書類 ※が記されている書類については、下記 「※備考」 の対応する番号の内容をご確認ください。 |
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1.事業所（施設）の名称 |
付表、運営規程 |
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2.事業所（施設）の所在地 |
付表、運営規程、平面図、写真、住宅地図等、施設整備等チェックリスト（※10） |
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3.申請者の名称・主たる事務所の所在地 |
登記事項証明書・条例等【原本又は写し】、運営規程（※1）、事業所一覧（※2） |
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4.代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所 |
登記事項証明書【原本又は写し】、事業所一覧（※2）、誓約書（※9）、経歴書（※3）、資格証の写し（※3・8） |
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5.登記事項証明書・条例等 |
登記事項証明書・条例等【原本又は写し】、事業所一覧（※2） |
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6.事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 |
付表（※1）、平面図、写真、施設整備等チェックリスト（※10） |
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7.事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所 |
付表、運営規程（※1）、勤務形態一覧表（※7・9）、経歴書（※11）、資格証の写し（※4・8）、誓約書（※9） |
| 8.サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 |
付表、運営規程（※1）、勤務形態一覧表（※7・9）、経歴書、資格証の写し（※8・9） |
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9.運営規程 |
付表（※1）、運営規程、勤務形態一覧表（※5・7）、資格証の写し（※5・8） |
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10.協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
付表、協力医療機関等との契約書の写し |
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11.事業所の種別 |
付表、変更内容が確認できる書類 |
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12.利用者・入所者等の定員 |
付表、運営規程、勤務形態一覧表（※5・7）、資格証の写し（※5・8） |
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13.介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 |
変更内容が確認できる書類 |
| 14.本体施設、本体施設との移動経路等 | 変更内容が確認できる書類 |
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15.併設施設の状況等 |
変更内容が確認できる書類 |
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16.介護支援専門員（計画作成担当者等を含む。）の氏名及びその登録番号 |
付表、介護支援専門員一覧（※1）、運営規程（※1）、勤務形態一覧表、資格証の写し（※8・9）、経歴書（※3） |
※備考
１．当該変更事項に係る記載がある場合のみ。
２．複数の事業所の指定を受けている法人であっても、事業所一覧を添付していただくことにより、事業所ごとに変更届出書を提出していただく必要はありません。
※ただし、地域密着型（介護予防）サービスと介護予防・日常生活支援総合事業のサービスの指定を受けている場合、又は居宅介護支援と介護予防・日常生活支援総合事業のサービスの指定を受けている場合はそれぞれ変更届出書を提出してください。
（例）地域密着型サービス：３事業所、介護予防・日常生活支援総合事業：２事業所の場合
・変更届出書（地域密着型サービス分）、事業所一覧（地域密着型サービス３事業所分）、変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業分）、事業所一覧（介護予防・日常生活支援総合事業２事業所分）
３．（介護予防）小規模多機能型居宅介護、(介護予防）認知症対応型共同生活介護及び看護小規模多機能型居宅介護の場合のみ。
４．管理者に資格要件がある場合のみ。
５．人員に関する変更がある場合のみ。ただし定員増加の場合は、変更がない場合でも勤務形態一覧表が必要です。
６．登記事項証明書は原本又は写し（ただし、同一法人が複数事業所を同時に届ける場合には事業所数分の写しが必要。）
７．勤務形態一覧表は変更日の属する月のものを提出。人員基準で定められている従業者全員を記載すること。
８．資格証の写しについて、資格証の姓が結婚等で現在の姓と異なっている場合は、戸籍抄本又は免許証の裏書き、年金手帳などの写しを添付してください。
９．住所の変更のみの場合は不要。
10. 地域密着型サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業（通所介護従前相当サービス）の場合のみ。
11.（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援の場合のみ。
【従業者の職種、員数及び職務の内容に係る変更届出】（変更届出の特例）
運営規程に定める内容のうち「従業者の職種、員数及び職務の内容」に係る変更については、変更手続の簡素化を図るため、本市では年に1回の届出でよいとしています。
関連情報
加算等の届出に変更がある場合
介護報酬等算定の届出書等を提出してください。
2 廃止・休止・指定辞退
事業所を廃止、休止及び指定辞退する場合は、廃止・休止・指定辞退届出書を提出してください。
休止する場合において、事業の再開の見込みがないときは、休止の届出書ではなく廃止の届出書を提出してください。
また、補助金等の交付を受けて開設した事業所を廃止又は休止する場合は、事前にご相談ください。
（注）廃止・休止・辞退理由等により、添付書類が必要になることがありますので、個別にお問い合わせください。
下記の様式を参照
3 再開
休止していた事業所を再開したときは、再開届出書に当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付して提出してください。再開の状況等により、添付書類が必要になることがありますので、事業を再開する場合は事前にご相談ください。
下記の様式を参照