介護給付費等算定に係る届出等様式集
※記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。
※下記2.3.4.5について、令和４年８月 様式更新
個別ダウンロード
別紙様式
- 1. 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (居宅介護支援）
(521KB) - 2. 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）(117KB)
- 3. 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （従前相当サービス）(47KB)
- 4. 別紙3-3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(25KB)
- 5. 別紙36-1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （従前相当サービス）(20KB)
- 6. 別紙６ 平面図(29KB)
- 7. 別紙7-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （訪問介護従前相当サービス・居宅介護支援・介護予防支援）(62KB)
- 8. 別紙７-3ａ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （通所系サービス）(96KB)
- 9. 別紙7-3b 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （共用型認知症対応型通所介護）(60KB)
- 10. 別紙7-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型施設・居住系サービス）(71KB)
- 11. 別紙7-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(104KB)
- 12. 別紙7-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （認知症対応型共同生活介護）(60KB)
- 13. 別紙7-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(145KB)
- 14. 別紙7-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （夜間対応型訪問介護）(106KB)
- 15. 別紙７ー別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）(15KB)
- 16. 別紙８ 緊急時 訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（定期巡回随時対応型訪問介護看護・看護小規模多機能型居宅介護）(15KB)
- 17. 別紙8-1-A 総合マネジメント体制加算に係る届出書 （定期巡回・随時対応型訪問介護看護・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(27KB)
- 18. 別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （看護小規模多機能型居宅介護）(60KB)
- 19. 別紙8-3-A 訪問体制強化加算届出書 （小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(31KB)
- 20. 別紙9 夜間看護体制に係る届出書 （地域密着型特定施設）(29KB)
- 21. 別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(37KB)
- 22. 別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(14KB)
- 23. 別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書 （地域密着型特定施設）(14KB)
- 24. 別紙9-6 看取り連携体制に係る届出書 （小規模多機能型居宅介護）(31KB)
- 25. 別紙9-7 医療連携体制加算及び看取り介護加算に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護）(41KB)
- 26. 別紙10-3 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算 （居宅介護支援）(18KB)
- 27. 別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （居宅介護支援）(15KB)
- 28. 別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書 （居宅介護支援事業所）(15KB)
- 29. 別紙11 栄養マネジメントに関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(16KB)
- 30. 別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （療養通所介護）(18KB)
- 31. 別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）(18KB)
- 32. 別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(20KB)
- 33. 別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （定期巡回随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）(20KB)
- 34. 別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(19KB)
- 35. 別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （地域密着型特定施設・認知症対応型共同生活介護）(15KB)(19KB)
- 36. 別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(16KB)
- 37. 別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （介護老人福祉施設）(20KB)
- 38. 別紙19 ADL維持等加算に係る届出書 （地域密着型通所介護）(16KB)
- 39. 別紙20 入居継続支援加算に関する届出 （地域密着型特定施設）(15KB)
- 40. 別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （地域密着型特定施設）(20KB)
- 41. 別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(19KB)
- 42. 別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （地域密着型介護老人福祉施設）(18KB)
- 43. 別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設・看護小規模多機能型居宅介護）(14KB)
- 44. 別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書 （通所介護従前相当サービス）(17KB)
参考様式
- 45. 参考様式３ 中山間地域小規模事業所加算(29KB)
- 46. 参考様式６ 利用延人員数計算シート （地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）(21KB)
- 47. 参考様式16 日常生活継続支援加算算定表(64KB)
- 48. 参考様式16-2 入居継続支援加算算定表 （地域密着型特定施設）(48KB)
- 49. 参考様式16-3 入居継続支援加算算定表 （地域密着型特定施設）(49KB)
- 50. 参考様式17 夜勤職員配置加算算定表 （地域密着型介護老人福祉施設）(28KB)
- 51. 参考様式19 夜勤職員配置加算算定表 別紙 （地域密着型介護老人福祉施設）(33KB)
- 52. 参考様式21 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(43KB)
- 53. 参考様式23 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （夜間対応型訪問介護）(43KB)
- 54. 参考様式23-2 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （療養通所介護）(39KB)
- 55. 参考様式24 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （通所系サービス）(41KB)(41KB)
- 56. 参考様式26-1 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （地域密着型特定施設・認知症対応型共同生活介護）(42KB)
- 57. 参考様式26-2 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （地域密着型介護老人福祉施設）(43KB)
- 58. 参考様式27 人材要件に係る算出表※サービス提供体制強化加算 （定期巡回随時対応型訪問介護看護）(53KB)
- 59. 参考様式29 実務経験証明書(42KB)
- 60. 参考様式33 短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護 チェック表(36KB)
- 61. 参考様式34 生活機能向上グループ活動加算チェック表 （通所介護従前相当サービス）(34KB)
- 62. 参考様式39 中重度者ケア体制加算に係る算定表 （地域密着型通所介護）(34KB)
- 63. 参考様式41 認知症加算に係る算定表（地域密着型通所介護）(34KB)
- 64. 参考様式47 認知症専門ケア加算に係る要件確認表(39KB)
- 65. 参考様式48 障害者生活支援体制加算に係る届出書 （地域密着型通所介護）(35KB)
- 66. 参考様式25 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(27KB)
- 67. 参考様式49 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(48KB) → 参考様式（提出不要）・・・本加算を取得した特定事業所については、毎月末までに所定の記録を作成し、5年間保存すること。
