各種届出様式等（液化石油ガス保安規則）

田辺市消防本部に提出する申請書、届出書、申込書等の一部を提供しています。

申請様式一覧

高圧ガス許認可事務

液化石油ガス保安規則

(１)高圧ガス製造者

1. 高圧ガス製造許可申請書(様式第１)(73KB) 　Word形式(35KB)
2. 高圧ガス製造事業届書(様式第２) (48KB)　Word形式(31KB)
3. 第一種製造事業承継届書(様式第３)(51KB) 　Word形式(31KB)
4. 第二種製造事業承継届書(様式第３の２)(51KB) 　Word形式(32KB)
5. 高圧ガス製造施設等変更許可申請書(様式第４) (61KB)　Word形式(33KB)
6. 高圧ガス製造施設軽微変更届書(様式第５) (53KB)　Word形式(31KB)
7. 高圧ガス製造施設等変更届書(様式第６) (58KB)　Word形式(32KB)
8. 製造施設完成検査申請書(様式第13)(56KB) 　Word形式 (35KB)
9. 高圧ガス製造開始届書(様式第22)(50KB) 　Word形式(31KB)
10. 高圧ガス製造廃止届書(様式第23) (50KB)　Word形式(32KB)
11. 代表者等変更届(様式第４号)(61KB)  Word形式(21KB)

(２)高圧ガス貯蔵所

1. 第一種貯蔵所設置許可申請書(様式第７)(51KB) 　Word形式(32KB)
2. 第一種貯蔵所承継届書(様式第８)(50KB) 　Word形式(32KB)
3. 第二種貯蔵所設置届書(様式第９)(48KB) 　Word形式(30KB)
4. 第一種貯蔵所位置等変更許可申請書(様式第10) (59KB)　Word形式(33KB)
5. 第一種貯蔵所軽微変更届書(様式第11) (51KB)　Word形式(31KB)
6. 第二種貯蔵所位置等変更届書(様式第12)(56KB) 　Word形式(32KB)
7. 第一種貯蔵所完成検査申請書(様式第14)(56KB) 　Word形式(35KB)
8. 貯蔵所廃止届書(様式第24)(48KB) 　Word形式(32KB)
9. 代表者等変更届(様式第４号)(61KB)　Word形式(21KB)

(３)高圧ガス販売事業

1. 高圧ガス販売事業届書(様式第21)(228KB) 　Word形式(80KB)
2. 高圧ガス販売事業承継届書(様式第21の２)(51KB) 　Word形式(32KB)
3. 高圧ガス販売事業廃止届書(様式第25)(50KB) 　Word形式(31KB)
4. 代表者等変更届(様式第４号)(61KB)　 Word形式(21KB)

(４)特定高圧ガス

1. 特定高圧ガス消費届書(様式第28) (50KB)　Word形式(31KB)
2. 特定高圧ガス消費者承継届書(様式第28の２) (52KB)　Word形式(32KB)
3. 特定高圧ガス消費施設等変更届書(様式第29) (59KB)　Word形式(32KB)
4. 特定高圧ガス消費廃止届書(様式第30)(52KB) 　Word形式(32KB)
5. 代表者等変更届(様式第４号)(61KB) 　Word形式(21KB)

(５)その他

1. 高圧ガス保安協会完成検査受検届書(様式第17) (59KB)　Word形式(33KB)
2. 指定完成検査機関完成検査受検届書(様式第18)(57KB) 　Word形式(33KB)
3. 完成検査結果報告書(高圧ガス保安協会)(様式第19)(57KB) 　Word形式(33KB)
4. 完成検査結果報告書(指定完成検査機関)(様式第20) (55KB)　Word形式(33KB)
5. 危害予防規程届書(様式第31) (51KB)　Word形式(31KB)
6. 高圧ガス保安統括者届書(様式第32)(60KB) 　Word形式(36KB)
7. 高圧ガス保安技術管理者等届書(様式第32の２) (58KB)　Word形式(32KB)
8. 高圧ガス保安主任者等届書(様式第33) (58KB)　Word形式(32KB)
9. 高圧ガス販売主任者届書(様式第34) (58KB)　Word形式(36KB)
10. 特定高圧ガス取扱主任者届書(様式第35) (54KB)　Word形式(34KB)
11. 高圧ガス保安統括者代理者届書(様式第36)(60KB) 　Word形式(37KB)
12. 高圧ガス製造施設休止届書(様式第36の２) (54KB)　Word形式(32KB)
13. 保安検査申請書(様式第37) (60KB)　Word形式(34KB) 　
14. 高圧ガス保安協会保安検査受検届書(様式第39) (55KB)　Word形式(33KB)
15. 指定保安検査機関保安検査受検届書(様式第40) (53KB)　Word形式(33KB)
16. 保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)(様式第41)(55KB) 　Word形式(33KB)
17. 保安検査結果報告書(指定保安検査機関)(様式第42)(54KB)　Word形式(33KB)
18. 完成検査記録届書(様式第53) (55KB)　Word形式(32KB)
19. 保安検査記録届書(様式第54)(56KB) 　Word形式(33KB)
20. 事故届書(様式第57) (56KB)　Word形式(33KB)
21. 事故届書(特定消費設備)(様式第57の２) (72KB)　Word形式(36KB)
22. 代表者等変更届(様式第４号)(61KB)　 Word形式(21KB)

申請様式の使用に関しての注意事項

• 提供する申請様式等は、田辺市消防本部へ提出する場合に正式な様式として使用することができます。
• 提出の際は次の用紙を使用してください。
  (1) 日本産業規格（JIS）A4
  (2) 白色もしくは無地（感熱紙等の特殊紙を除く。）
• 電子メールによる受付は行っておりません。
• 申請様式一覧表では、田辺市消防本部が使用している様式のうちインターネットで提供が可能な様式のみを扱っています。掲載されていない様式については、最寄の消防署（分署所）で配布されるものをご利用ください。

利用方法

• 必要とする申請様式のファイル形式をダウンロードし、適宜印刷してご利用ください。
• 申請様式等は、法令改正、条例改正等により、予告なく変更または削除させていただくことがありますので、ご使用の都度ダウンロードしてください。

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