国保の給付について
高額療養費
医療費の自己負担が一定の額(自己負担限度額)を超えたとき、申請により、その超えた額が支給される制度です。70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で自己負担限度額が異なります。
70歳未満の方の場合
自己負担限度額は、所得や住民税などの状況によって下記の表のとおりとなります。
区分 | 総所得金額等 | 適用区分 | 自己負担限度額1~3回目 | 4回目以降 |
---|---|---|---|---|
上位所得者 | 901万円超 | ア | 252,600円+(医療費-842,000円)×1% | 140,100円 |
600万円超 901万円以下 | イ | 167,400円+(医療費-558,000円)×1% | 93,000円 | |
一般 | 210万円超 600万円以下 | ウ | 80,100円+(医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
210万円以下 | エ | 57,600円 | 44,400円 | |
住民税非課税世帯 | オ | 35,400円 | 24,600円 |
※総所得金額等とは、国民健康保険税算定の基礎となる基礎控除後の所得金額のことです。
※過去12か月で4回以上高額療養費が適用になった世帯は、4回目以降の限度額が軽減されます。
※住民税非課税世帯等とは、世帯の全員(擬制世帯主を含む)が当該年度の住民税非課税である世帯。
※同じ世帯に所得の確認のできない方(未申告の方など)がいる場合、上位所得者とみなされ、「ア」が適用されます。
70歳以上75歳未満の方の場合
自己負担限度額は、所得や住民税などの状況によって下記の表のとおりとなります。
区分 | 住民税課税所得 | 外来(個人単位) | 外来+入院(世帯単位) |
---|---|---|---|
現役並み所得者III |
690万円以上 |
252,600円+(医療費-842,000円)×1% |
|
現役並み所得者II |
380万円以上 |
167,400円+(医療費-558,000円)×1% |
|
現役並み所得者I | 145万円以上 |
80,100円+(医療費-267,000円)×1% |
|
一般 | 145万円未満 |
18,000円 |
57,600円 |
低所得者II |
住民税非課税世帯 |
8,000円 |
24,600円 |
低所得者I |
8,000円 |
15,000円 |
※過去12か月で4回以上高額療養費が適用になった世帯は、4回目以降の限度額が軽減されます。
※現役並み所得者とは、同一国保世帯に一定の所得以上(住民税の課税所得が145万円以上)の70歳以上の方(以下「高齢者」)がいる方。ただし、高齢者の収入の合計が、一定額未満(高齢者が1人の場合:年収383万円未満、2人以上の世帯の場合:年収520万円未満)である旨の申請があった場合を除きます。
※低所得IIは、住民税非課税世帯に属する方。
※低所得Iとは、住民税非課税世帯で、世帯員全員の所得がない世帯に属する方(年金の所得は、「年金収入額−80万円」として計算)。
※一般とは、上記以外の方。
※70歳以上75歳未満の国保被保険者の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様になります。
高額療養費の計算上の注意
- 保険のきかない、いわゆる自費分(差額ベッド代・文書料など)と、食事代は含まれません。
- その月の1日から末日までを1か月とします。たとえば、7月中旬から8月中旬まで30日間入院しても、7月分と8月分を足すことはできません。
- ひとりの人が、ひとつの病院でかかった金額を合計します。また、同じ医療機関でも、歯科は別計算。また、入院と外来は別計算となり、足すことはできません。
- ただし、1か月に21,000円以上かかった人が同じ世帯に2人以上いたとき、かかった額の合計額が「一定の額」を超えていれば、高額療養費になります。これは、ひとりの人が2か所以上かかったときも、ひとつの月に入院と外来があったときも同じです。
※70歳以上75歳未満の方は、入院・外来・歯科の区別なく合算します。
申請に必要なもの
- 保険証等※
- かかった医療費の領収書
- 世帯主名義の通帳
- マイナンバーカードまたはその他本人確認書類
【高額療養費の申請簡素化について】令和5年1月より、70歳以上のみの世帯で国保税の滞納がない場合は、簡素化用申請書を提出していただくことで、提出後に高額療養費に該当する場合は、月ごとの申請書の提出を省略して、指定の口座に高額療養費を振込むことができるようになりました。高額療養費該当となった申請簡素化対象世帯には簡素化の案内を送付します。
限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証について
マイナ保険証(健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード)を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 ※マイナンバーカードの健康保険利用登録については下記ページをご覧ください
70歳未満の方や、70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯の方もしくは現役並み所得者(自己負担3割)で住民税課税所得が690万円未満の方は、事前に市の窓口に「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を申請し、これらの証を医療機関に提示することにより、窓口での支払いが限度額までとなります。
なお、これらの証の交付については、国保税を滞納していないことが要件となっています。
特定疾病に該当する場合
高額な治療を長い間続ける必要のある病気(人工透析の必要な慢性腎不全や血友病や血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の場合、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、自己負担額はひとつの医療機関で1か月10,000円以内(人工透析で70歳未満の上位所得者の場合は20,000円以内)の自己負担となります。
特定疾病療養受療証の交付申請方法
- 「特定疾病療養受療証交付申請書
(41KB)」を提出してください(医師の意見欄に現在治療を受けている医師の証明が必要です)。
高額介護合算療養費
毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に世帯で支払った国民健康保険と介護保険の合計額が一定の金額(限度額)を超えた場合、高額介護合算療養費が支給されます。
年ごとの負担の限度額(70歳未満)
区分 | 総所得金額等 | 合算後の限度額 | |
---|---|---|---|
上位所得者 | 901万円超 | 212万円 | |
600万円超 901万円以下 | 141万円 | ||
一般 | 210万円超 600万円以下 | 67万円 | |
210万円以下 | 60万円 | ||
住民税非課税世帯 | 34万円 |
年ごとの負担の限度額(70歳以上75歳未満)
区分 | 住民税課税所得 | 合算後の限度額 |
---|---|---|
現役並み所得者III | 690万円以上 | 212万円 |
現役並み所得者II | 380万円以上 | 141万円 |
現役並み所得者I | 145万円以上 | 67万円 |
一般 | 145万円未満 | 56万円 |
低所得者II | 住民税非課税世帯 | 31万円 |
低所得者I | 19万円 |
※保険証等とは、マイナ保険証(健康保険証利用登録されたマイナンバーカード)、保険証、資格確認書のことです。