介護給付費等算定に係る体制等に関する届出様式（各サービス別）

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、次のとおりサービスの種類により出期限までに届出が受理される必要があります。

「みなし指定」されるサービスについても、加算等の算定を行うに当たっては、届出が必要です。

〒646-8545
和歌山県田辺市東山一丁目5番1号
田辺市 やすらぎ対策課 指導係

• 電子申請届出システム → 詳細は【介護サービス事業者】電子申請届出システムのページへ
• 窓口に持参または郵送（やむを得ない事情がある場合）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及びその他の書類 （2部） を窓口に持参してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及びその他の書類 （2部） を簡易書留又はレターパックなど配達状況が確認できる方法で送付してください。

• 事業所控え分の返信用封筒（郵便番号、住所、事業所名を記載し切手を貼ったもの）を同封してください。後日、受付印を押印し返送いたします。
• 複数の事業所等の届出書をまとめて郵送しても結構です。

事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなったときは、基準に該当しなくなった日から算定できなくなりますので、速やかに提出してください。

介護給付費算定の届出は、次の場合に必要となります。

1. 新たに指定（許可）を受ける場合
2. 届出の内容に変更があった場合
   • ア 加算要件等を満たさなくなった場合
     （この場合加算等の請求を行うと不正請求となります。）
   • イ 新たな加算等の要件を満たした場合
3. 加算・減算の適用を受ける場合

 介護給付費算定に関する届出が必要な加算等については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（各サービスに対応したもの）に加えて、下記の該当するサービスにより添付書類を確認し、必要な申請書類を提出してください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。

添付書類一覧をご確認ください。